為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障問題，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務院和省政府建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的文件要求，結(jié)合本市實際，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

一、政策依據(jù)及要求

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是中共中央 國務院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》作出的重大決策部署。2021年4月，國務院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），要求各設(shè)區(qū)市人民政府結(jié)合實際，按照職工醫(yī)保門診共濟三年行動方案，進一步明確和細化政策規(guī)定，出臺具體實施細則。

二、總體原則與思路

按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”建立健全我市職工醫(yī)保門診共濟保障機制，進一步推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障水平，提升醫(yī)保基金的使用效率，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

三、主要內(nèi)容

《實施方案》共分四部分，包括總體要求、主要內(nèi)容、配套機制和組織實施。主要內(nèi)容如下：

（一）提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。

1.降低普通門診統(tǒng)籌起付標準，由1500元降低至750元（退休人員和建國前老工人降至600元）

2.提高醫(yī)療費用最高支付限額。在職人員、退休人員、建國前老工人分別提高至6000元、6000元、7000元。

3.提高統(tǒng)籌基金支付比例。對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的費用，在職人員、退休人員、建國前老工人統(tǒng)籌基金支付比例在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)分別提高至70%、75%、75%，在二級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至65%、70%、70%，在三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為60%。與現(xiàn)行政策相比，統(tǒng)籌基金支付比例提高5-20個百分點。

另外，探索將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務納入普通門診統(tǒng)籌服務保障范圍。

（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障。

按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續(xù)保留現(xiàn)有門診慢特病病種，不再自行增加新的病種。

（三）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。

在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員按照8%的繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費，除按規(guī)定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統(tǒng)籌基金。

（四）改進個人賬戶計入辦法。

2023年1月1日起，在職職工、靈活就業(yè)人員個人賬戶每月計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據(jù)本實施細則實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。

進一步拓寬個人賬戶使用范圍進，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。同時，個人賬戶資金還可以用于參保人員支付補充醫(yī)療保險和長護險等的保費，但個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（六）完善配套機制。

一是加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，將門診醫(yī)療費用納入醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控范圍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平。二是優(yōu)化醫(yī)藥服務管理和醫(yī)保公共服務。建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。將門診醫(yī)藥服務納入定點協(xié)議管理內(nèi)容，引導非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。三是完善與門診共濟保障相適應的付費機制。完善門診統(tǒng)籌基金總額預算管理，深化與門診共濟保障機制相適應的門診醫(yī)保支付方式改革，探索推行按人頭、按病種等付費方式。