為進一步健全互助共濟、責任共擔的全民醫(yī)保制度，更好地解決職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）門診保障問題，切實減輕參保人員醫(yī)療費用負擔，根據(jù)國務(wù)院和省政府建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制的文件要求，結(jié)合本市實際，市政府辦公室印發(fā)了《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施細則》（以下簡稱《實施細則》）。

一、政策依據(jù)及要求

建立健全職工醫(yī)保門診共濟保障機制，是中共中央 國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》作出的重大決策部署。2021年4月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的指導(dǎo)意見》（國辦發(fā)〔2021〕14號），要求完善門診保障機制和改進個人賬戶同步推進、逐步轉(zhuǎn)換，增強門診共濟保障功能。2021年12月，省政府辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2021〕108號），要求各設(shè)區(qū)市人民政府結(jié)合實際，按照職工醫(yī)保門診共濟三年行動方案，進一步明確和細化政策規(guī)定，出臺具體實施細則。

二、總體原則與思路

按照“保障基本、平穩(wěn)過渡、協(xié)同聯(lián)動、因地制宜”建立健全我市職工醫(yī)保門診共濟保障機制，進一步推動職工醫(yī)保門診保障由個人積累式保障模式轉(zhuǎn)向社會互助共濟保障模式。通過提高職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障水平，提升醫(yī)保基金的使用效率，減輕參保人員特別是減輕老年人門診醫(yī)療費用的負擔，實現(xiàn)醫(yī)保制度更加公平、更可持續(xù)。

三、主要內(nèi)容

《實施方案》共分四部分，包括總體要求、主要內(nèi)容、配套機制和組織實施。主要內(nèi)容如下：

（一）提高職工醫(yī)保門診統(tǒng)籌待遇。

1.降低普通門診統(tǒng)籌起付標準，由1500元降低至750元（退休人員和建國前老工人降至600元）

2.提高醫(yī)療費用最高支付限額。在職人員、退休人員、建國前老工人分別提高至6000元、6000元、7000元。

3.提高統(tǒng)籌基金支付比例。對超過起付標準且在支付限額以內(nèi)的費用，在職人員、退休人員、建國前老工人統(tǒng)籌基金支付比例在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)分別提高至70%、75%、75%，在二級醫(yī)療機構(gòu)分別提高至65%、70%、70%，在三級醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一為60%。與現(xiàn)行政策相比，統(tǒng)籌基金支付比例提高5-20個百分點。

另外，探索將符合條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌服務(wù)保障范圍。

（二）規(guī)范職工醫(yī)保門診慢特病保障。

按照全省統(tǒng)一的門診慢特病制度要求，逐步規(guī)范本市門診慢性病、特定病保障范圍。改革后，本市將繼續(xù)保留現(xiàn)有門診慢特病病種，不再自行增加新的病種。

（三）調(diào)整統(tǒng)籌基金和個人賬戶結(jié)構(gòu)。

在職職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費計入本人個人賬戶，單位繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入統(tǒng)籌基金；靈活就業(yè)人員按照8%的繳費比例繳納基本醫(yī)療保險費，除按規(guī)定劃入個人賬戶部分外，其余部分計入統(tǒng)籌基金。

（四）改進個人賬戶計入辦法。

2023年1月1日起，在職職工、靈活就業(yè)人員個人賬戶每月計入標準為本人參保繳費基數(shù)的2%。2023年1月1日起，退休人員個人賬戶按照2022年本人個人賬戶劃撥規(guī)模按月定額劃入，2024年1月1日起，退休人員個人賬戶劃入額度為我市根據(jù)本實施細則實施改革當年基本養(yǎng)老金平均水平的2.5%。

（五）規(guī)范個人賬戶使用范圍。

進一步拓寬個人賬戶使用范圍進，改革后，個人賬戶資金不僅可用于支付參保人員本人在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，還可共濟給配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用，以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的由個人負擔的醫(yī)療費用。同時，個人賬戶資金還可以用于參保人員支付補充醫(yī)療保險和長護險等的保費，但個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費用、體育健身或養(yǎng)生保健消費等不屬于基本醫(yī)療保險保障范圍的支出。

（六）完善配套機制。

一是加強醫(yī)保基金監(jiān)督管理。強化對醫(yī)療行為和醫(yī)療費用的監(jiān)管，將門診醫(yī)療費用納入醫(yī)保基金智能監(jiān)控范圍，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，提高基金綜合監(jiān)管水平。二是優(yōu)化醫(yī)藥服務(wù)管理和醫(yī)保公共服務(wù)。建立健全國家談判藥品“雙通道”用藥保障機制，做好單獨支付藥品費用與門診統(tǒng)籌政策銜接。鼓勵定點零售藥店自愿參加國家和省藥品集中帶量采購。將門診醫(yī)藥服務(wù)納入定點協(xié)議管理內(nèi)容，引導(dǎo)非急診參保人員在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就醫(yī)首診。推進門診費用異地就醫(yī)直接結(jié)算，強化異地就醫(yī)門診費用聯(lián)動監(jiān)管。三是完善與門診共濟保障相適應(yīng)的付費機制。完善門診統(tǒng)籌基金總額預(yù)算管理，深化與門診共濟保障機制相適應(yīng)的門診醫(yī)保支付方式改革，探索推行按人頭、按病種等付費方式。