各縣（區(qū)）醫(yī)療保障局、民政局、財政局、衛(wèi)生健康委員會、退役軍人事務(wù)局、扶貧辦、總工會，各有關(guān)單位：

為深入貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，根據(jù)《江蘇省醫(yī)療保障局江蘇省民政廳江蘇省財政廳江蘇省衛(wèi)生健康委員會江蘇省退役軍人事務(wù)廳江蘇省政府扶貧工作辦公室江蘇省總工會關(guān)于進(jìn)一步做好醫(yī)療救助工作的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕120號）、《市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善醫(yī)療救助制度實施意見的通知》（連政辦發(fā)〔2017〕22號）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步做好全市醫(yī)療救助工作有關(guān)事項通知如下：

一、總體目標(biāo)

醫(yī)療救助工作以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益、健全醫(yī)療保障網(wǎng)和社會救助體系為目標(biāo)，進(jìn)一步完善政策措施，強(qiáng)化規(guī)范管理，健全工作機(jī)制，加強(qiáng)統(tǒng)籌銜接，最大限度減輕困難群眾醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，助力打贏我市醫(yī)療保障脫貧攻堅戰(zhàn)。

二、救助范圍

醫(yī)療救助對象包括重點救助對象和拓展救助對象。

（一）重點救助對象。包括最低生活保障家庭成員，特困供養(yǎng)人員，具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，享受民政部門定期定量生活補(bǔ)助費(fèi)的20世紀(jì)60年代精簡退職職工，重點優(yōu)撫對象（不含1-6級傷殘軍人），困境兒童，市、縣（區(qū)）總工會核定的特困職工等7類對象。

（二）拓展救助對象。包括重點救助對象以外的建檔立卡低收入人口，各縣（區(qū)）視情拓展的低收入家庭的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾。

（三）特殊情形處置。醫(yī)療救助對象不得因具有多重身份重復(fù)享受待遇；喪失相應(yīng)救助對象身份的，原則上次月起不再享受醫(yī)療救助待遇；具有當(dāng)?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者，獲得相應(yīng)身份之日起當(dāng)年內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇，之后視為身份喪失，不再享受該次審批醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失救助對象身份的，當(dāng)次住院仍按原救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇；在住院治療期間取得救助對象身份的，當(dāng)次住院起即按相應(yīng)救助對象類別享受醫(yī)療費(fèi)用救助待遇。重點救助對象異地就學(xué)、就業(yè)等，應(yīng)當(dāng)由其身份相對應(yīng)的生活保障（補(bǔ)助、待遇）領(lǐng)取（享受）地給予醫(yī)療救助。

（四）救助對象認(rèn)定。重點優(yōu)撫對象由退役軍人事務(wù)部門認(rèn)定，建檔立卡中的低收入人口認(rèn)定由扶貧辦負(fù)責(zé)，特困職工認(rèn)定由總工會負(fù)責(zé)，其他醫(yī)療救助對象認(rèn)定由民政部門負(fù)責(zé)。民政、退役軍人事務(wù)、扶貧、總工會等部門要及時維護(hù)更新醫(yī)療救助對象的身份信息，做到信息全面、真實、準(zhǔn)確，為醫(yī)保部門及時救助、精準(zhǔn)救助提供必要條件。醫(yī)療救助經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工作過程中，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療救助對象身份信息要素不全、錯誤的，要及時反饋給救助對象身份認(rèn)定部門，由認(rèn)定部門進(jìn)行完善、修正。

三、救助標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用（以下簡稱“合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用”），經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷后的個人自付部分，按照以下標(biāo)準(zhǔn)給予救助。

（一）特困供養(yǎng)人員、困境兒童中的孤兒門診及住院費(fèi)用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照100%的報銷比例予以救助；其他重點救助對象門診及住院費(fèi)用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照75%的報銷比例予以救助。

（二）拓展救助對象住院費(fèi)用的個人自付部分，在年度救助限額內(nèi)按照70%的報銷比例予以救助。

（三）一個年度內(nèi)，重點救助對象納入醫(yī)療救助基金支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額為20萬元，其中門診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額為600元；拓展救助對象納入醫(yī)療救助基金支付范圍的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用限額為10萬元。醫(yī)療救助限額可結(jié)合我市實際情況適時調(diào)整。

（四）醫(yī)療救助對象按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案手續(xù)的，救助標(biāo)準(zhǔn)不降低；未按規(guī)定履行轉(zhuǎn)診或異地就醫(yī)備案手續(xù)的，報銷比例在上述救助標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低15個百分點。對因特殊情況未參加基本醫(yī)療保險的醫(yī)療救助對象，醫(yī)療救助基金按照前三款救助標(biāo)準(zhǔn)的30%支付其住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

四、救助措施

（一）推進(jìn)醫(yī)療救助市級統(tǒng)籌。在實施基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌時，積極推進(jìn)醫(yī)療救助在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設(shè)，切實增強(qiáng)政策制度的公平性，最大限度地惠及救助對象。

（二）實現(xiàn)救助對象應(yīng)保盡保。各地要健全醫(yī)療救助對象醫(yī)保籌資機(jī)制，完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫，確保救助對象及時參保、應(yīng)保盡保。對重點救助對象、建檔立卡低收入人口參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費(fèi)部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。

（三）切實減輕困難人員就醫(yī)負(fù)擔(dān)。加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險和醫(yī)療救助等結(jié)報后，建檔立卡低收入人口在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院個人自付費(fèi)用控制在政策范圍內(nèi)住院總費(fèi)用10%以內(nèi)。

五、經(jīng)辦服務(wù)

（一）健全完善經(jīng)辦服務(wù)職能。強(qiáng)化社會救助“一門受理、協(xié)同辦理”工作機(jī)制，不斷完善醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。市、縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)牽頭經(jīng)辦醫(yī)療救助相關(guān)業(yè)務(wù)，具體承辦救助對象參保登記、資金申請結(jié)算、數(shù)據(jù)統(tǒng)計填報、配合救助對象信息系統(tǒng)標(biāo)記和維護(hù)、醫(yī)療救助定點醫(yī)院協(xié)議管理等工作。相關(guān)職能部門充分利用各自社會救助和服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮基層服務(wù)機(jī)構(gòu)作用，指定專門窗口和專人負(fù)責(zé)醫(yī)療救助政策宣傳并幫助困難人員落實保障政策，解決困難人員政策不知情、就醫(yī)報銷難問題，共同推進(jìn)醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)高效便捷。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療救助對象動態(tài)監(jiān)管。醫(yī)療救助相關(guān)職能部門要密切配合，加強(qiáng)合作，建立完善救助對象信息數(shù)據(jù)庫。要對照《江蘇省醫(yī)保信息系統(tǒng)困難人員分類指標(biāo)代碼表》，統(tǒng)一全市救助對象類別和信息系統(tǒng)標(biāo)識口徑，對本地醫(yī)保信息系統(tǒng)中的所有救助對象進(jìn)行身份信息標(biāo)注。以省“智慧醫(yī)保”工程建設(shè)為抓手，加強(qiáng)部門間溝通協(xié)調(diào)，統(tǒng)一規(guī)劃建設(shè)完善救助對象標(biāo)識、比對和信息共享系統(tǒng)，減少手工信息維護(hù)，實現(xiàn)救助對象即時動態(tài)管理。

（三）全面實現(xiàn)“一站式”結(jié)算。加快醫(yī)保信息化建設(shè)，推進(jìn)醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、大病保險、補(bǔ)充保險等信息共享和服務(wù)銜接，實現(xiàn)全市范圍內(nèi)“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，全面落實建檔立卡低收入人口縣域內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院“一站式”結(jié)算和先診療后付費(fèi)政策，切實減輕救助對象跑腿墊資負(fù)擔(dān)。全力推進(jìn)醫(yī)療救助異地結(jié)算工作，實現(xiàn)與基本醫(yī)療保險同步開通異地就診即時結(jié)算。

六、組織保障

（一）加強(qiáng)部門統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。各職能部門要明確職責(zé)分工，加強(qiáng)協(xié)作配合，統(tǒng)籌管理、整體推進(jìn)，不斷提高醫(yī)療救助對象的保障水平。醫(yī)保部門牽頭負(fù)責(zé)醫(yī)療救助工作的組織實施，充分發(fā)揮多重醫(yī)療保障制度效能，統(tǒng)籌好各項救助制度的有效銜接，不斷健全醫(yī)療救助政策制度；民政、退役軍人事務(wù)、扶貧辦、總工會等部門負(fù)責(zé)各自管理的救助對象申請認(rèn)定、動態(tài)調(diào)整，配合做好應(yīng)救對象參保及醫(yī)療救助政策宣傳等；財政部門負(fù)責(zé)將醫(yī)療救助資金納入預(yù)算并及時撥付，會同醫(yī)保部門加強(qiáng)對醫(yī)療救助資金的監(jiān)督管理，全面實施績效管理及結(jié)果運(yùn)用；衛(wèi)健部門負(fù)責(zé)開展疾病應(yīng)急救助工作，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障水平，加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員診療行為的監(jiān)管，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實建檔立卡低收入人口住院先診療后付費(fèi)制度。

（二）加強(qiáng)資金保障。各地要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)藥費(fèi)用動態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險、大病保險及其他補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政及福彩公益金投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多元籌資機(jī)制。各級財政部門要根據(jù)測算的醫(yī)療救助資金需求，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。

（三）強(qiáng)化醫(yī)療救助服務(wù)行為監(jiān)管。加強(qiáng)醫(yī)療救助行為的監(jiān)管，注重醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對醫(yī)療救助定點醫(yī)院的協(xié)議管理，在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議中完善醫(yī)療救助的相關(guān)內(nèi)容，以此明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)。對違反服務(wù)協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費(fèi)的，要及時終止服務(wù)協(xié)議，并依照國家相關(guān)法律規(guī)定追究相應(yīng)責(zé)任，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。加強(qiáng)針對醫(yī)療救助對象高住院率、小病大養(yǎng)、小病大治等問題的防治，嚴(yán)厲打擊掛床、誘導(dǎo)住院、過度醫(yī)療等欺詐行為，確保救助基金的安全，提高使用效益。

（四）鼓勵社會力量參與。要加強(qiáng)醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接工作機(jī)制，落實國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病救助，形成對政府救助的有效補(bǔ)充。各地要主動搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會組織的專業(yè)優(yōu)勢，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護(hù)等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，緩解身心壓力。

七、其他事項

各地現(xiàn)行醫(yī)療救助政策與本通知規(guī)定不一致的，原則上按照本通知執(zhí)行。各縣（區(qū)）根據(jù)實際情況，確需制定實施本地區(qū)醫(yī)療救助政策的，須經(jīng)縣（區(qū)）人民政府同意并報市醫(yī)療保障局備案。

本通知自2020年8月1日起施行。

連云港市醫(yī)療保障局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市民政局　　

連云港市財政局　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連云港市衛(wèi)生健康委員會　　　

連云港市退役軍人事務(wù)局　　　　　　　　　　　　　　　連云港市政府扶貧工作辦公室

連云港市總工會

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2020年6月19日

（此件公開發(fā)布）