局機(jī)關(guān)各科室、直屬單位，各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）文件精神，完善經(jīng)辦管理和公共服務(wù)體系，更好地提供精準(zhǔn)化、精細(xì)化服務(wù)，根據(jù)《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)全國醫(yī)療保障經(jīng)辦政務(wù)服務(wù)事項清單的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕18號）、《江蘇省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)江蘇省醫(yī)療保障公共服務(wù)專項治理年工作方案的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕13號）等文件要求，結(jié)合我縣醫(yī)保公共服務(wù)實際，經(jīng)研究，決定將部分門診類待遇經(jīng)辦權(quán)限下放至定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。現(xiàn)就有關(guān)要求通知如下：

一、門診慢性病待遇辦理

（一）申報所需材料

1. 《灌云縣基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇申請表》（一式二份）；

2. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書；

3. 相關(guān)病歷、檢查、化驗資料原件和復(fù)印件。

（二）辦理程序

1. 基本醫(yī)療保險參保人員攜帶申報所需材料中第2、3項自行選擇到灌云縣人民醫(yī)院、灌云縣中醫(yī)院、連云港灌云仁濟(jì)醫(yī)院、縣內(nèi)各基層衛(wèi)生院申請。

2. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定專門的責(zé)任醫(yī)師審核參保人員申請，對符合申報條件的填寫《灌云縣基本醫(yī)療保險門診慢性病待遇申請表》（一式二份）。

3. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對參保人員的申報材料進(jìn)行復(fù)核，將符合申報條件的人員錄入系統(tǒng)審批備案。

（三）時間要求

即時辦結(jié)。

二、門診特殊病（大病）待遇辦理

（一）申報所需材料

1. 《灌云縣基本醫(yī)療保險門診特殊病（大病）申請表》（一式二份）；

2. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷證明書；

3. 相關(guān)病歷、病理報告原件和復(fù)印件；

（二）辦理程序

1. 基本醫(yī)療保險參保人員攜帶申報所需材料中第2、3項自行選擇到灌云縣人民醫(yī)院、灌云縣中醫(yī)院、連云港灌云仁濟(jì)醫(yī)院，精神類疾病到灌云縣精神病防治院申請辦理。

2. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要指定專門的責(zé)任醫(yī)師審核參保人員申請，對符合申報條件的填寫《灌云縣基本醫(yī)療保險門診特殊病（大病）申請表》（一式二份）。

3. 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦公室負(fù)責(zé)對參保人員的申報材料進(jìn)行復(fù)核，將符合申報條件的人員錄入系統(tǒng)審批備案。

（三）時間要求

即時辦結(jié)。

三、工作要求

1. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行門診慢性病、門診特殊病（大病）準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)要求，不得弄虛作假，不得為不符合條件的參保人員辦理相關(guān)待遇。

2. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)做好參保人員門診類待遇辦理的服務(wù)工作，明確待遇辦理流程，方便群眾即時辦理。安排專人負(fù)責(zé)門診慢性病、門診特殊病（大病）申請辦理工作，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。做好檔案整理工作，每月10前將受理的門診慢性病、門診特殊病（大病）申報資料檔案報送至縣醫(yī)療保險管理處存檔備查。

3. 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)實行首問負(fù)責(zé)制，遵循醫(yī)療檢查結(jié)果互認(rèn)原則，不得以未在本院治療檢查等借口推諉辦理，對不符合辦理條件的參保人員要做好政策解釋工作。

4. 縣醫(yī)保處將對門診慢性病、門診特殊病（大病）辦理工作不定期進(jìn)行檢查，納入服務(wù)協(xié)議管理，參與年終預(yù)留金考核。對違規(guī)辦理待遇的，根據(jù)信用體系評價辦法對醫(yī)療機(jī)構(gòu)及責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)處理。

四、本通知自下發(fā)之日起執(zhí)行。

灌云縣醫(yī)療保障局

2020年9月25日