一、門(mén)診待遇

1.普通門(mén)診統(tǒng)籌

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員普通門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行基層定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)(包括下屬的定點(diǎn)村衛(wèi)生室)。普通門(mén)診費(fèi)用不設(shè)起付線(xiàn)，封頂線(xiàn)為800元。參保人員一個(gè)年度內(nèi)在本人門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用(指符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用，下同)，在起付線(xiàn)和封頂線(xiàn)之間的部分，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為50%，其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

2.門(mén)診慢性病

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診慢性病分甲、乙兩類(lèi)。

甲類(lèi)門(mén)診慢性病包括：慢性腎功能衰竭(非透析治療)、再生障礙性貧血、慢性肝炎、腎病綜合癥、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、肝硬化(失代償期)、冠心病冠狀動(dòng)脈搭橋或支架植入術(shù)(術(shù)后一年內(nèi))。

乙類(lèi)門(mén)診慢性病包括：高血壓、糖尿病、冠心病、阻塞性肺氣腫、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、支氣管哮喘、癲癇、肺源性心臟病、帕金森病、腦血管意外后遺癥、重癥肌無(wú)力、強(qiáng)直性脊柱炎。

享受門(mén)診慢性病待遇的患者，在門(mén)診發(fā)生慢性病對(duì)應(yīng)用藥的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線(xiàn)為500元（其中高血壓、糖尿病起付線(xiàn)為200元），封頂線(xiàn)甲類(lèi)疾病為5000元，乙類(lèi)疾病為3000元；享受兩種及以上門(mén)診慢性病待遇的，在單病種醫(yī)療費(fèi)用封頂線(xiàn)的基礎(chǔ)上，每增加一個(gè)病種封頂線(xiàn)增加500元，最多增加1000元。起付線(xiàn)至封頂線(xiàn)之間的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例分別為75%、70%、65%，其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

3.門(mén)診特殊病

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特殊病種共有5種，分別是：惡性腫瘤放化療、慢性腎功能不全透析、器官移植術(shù)后抗排斥藥物治療、肺結(jié)核和精神病。享受門(mén)診特殊病種待遇的患者，在門(mén)診發(fā)生特殊病種對(duì)應(yīng)用藥、診療項(xiàng)目的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例為90%，其余部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。

4.門(mén)診意外傷害

參保學(xué)生(指參保年度內(nèi)由學(xué)校或幼教機(jī)構(gòu)統(tǒng)一組織參保繳費(fèi)自學(xué)生和幼兒，下同)待遇享受期內(nèi)在校內(nèi)遭遇到意外傷害(無(wú)明確侵權(quán)人)，如跌傷、燙傷、燒傷、中毒、電擊等所發(fā)生的門(mén)、急診合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例分別為80%、70%、60%，年度封頂線(xiàn)為3000元。

5.門(mén)診特藥

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門(mén)診特藥的藥品種類(lèi)及購(gòu)藥流程執(zhí)行江蘇省有關(guān)規(guī)定。參保人員享受以上各類(lèi)門(mén)診待遇所涉及的流程、認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和用藥范圍等參照職工醫(yī)保有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

二、住院待遇

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員可直接持就醫(yī)憑證至統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)。

1.參保成年居民在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線(xiàn)為200元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

(1)起付線(xiàn)200元(含200元)以下由個(gè)人自負(fù)；

(2)200元以上，報(bào)銷(xiāo)85%。

2.參保成年居民在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用起付線(xiàn)為400元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

(1)起付線(xiàn)400元(含400元)以下由個(gè)人自負(fù)；

(2)400元以上，報(bào)銷(xiāo)75%。

3.參保成年居民在三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線(xiàn)為800元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

(1)起付線(xiàn)800元(含800元)以下由個(gè)人自負(fù)；

(2)800元以上，報(bào)銷(xiāo)65%。

4.參保成年居民經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)外住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，起付線(xiàn)為1000元，并按以下標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷(xiāo)：

(1)起付線(xiàn)1000元(含1000元)以下由個(gè)人自負(fù)；

(2)1000元以上，報(bào)銷(xiāo)60%。

在校學(xué)生和未成年人住院醫(yī)療費(fèi)用基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金報(bào)銷(xiāo)比例比成年居民提高10個(gè)百分點(diǎn)；100000元以上部分，支付比例低于90%的，提高到90%。

參保居民年度基本醫(yī)療住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用封頂線(xiàn)300000元。參保人員到市外就醫(yī)，辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)且現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的按市內(nèi)就醫(yī)規(guī)定執(zhí)行，未直接結(jié)算的支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低5個(gè)百分點(diǎn)；未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，市外住院醫(yī)療費(fèi)用基金支付比例比市內(nèi)相應(yīng)比例降低20個(gè)百分點(diǎn)。

三、生育待遇

連續(xù)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)滿(mǎn)12個(gè)月的人員，其符合國(guó)家和省計(jì)劃生育政策的合規(guī)生育醫(yī)療費(fèi)用納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍。住院分娩實(shí)行限額報(bào)銷(xiāo)，其中順產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)1800元，剖宮產(chǎn)報(bào)銷(xiāo)3500元。

四、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)

1.保障對(duì)象

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的正常參保繳費(fèi)人員。

2.保障范圍

對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院、門(mén)診慢性病和門(mén)診特殊病種符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍規(guī)定的除自費(fèi)費(fèi)用以外的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用。

3.保障水平

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)15000元。個(gè)人自付的醫(yī)療費(fèi)用超15000元以上部分的費(fèi)用實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)，具體報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)為:15000元(不含)以上至50000元(含)的部分，按60%比例報(bào)銷(xiāo);50000元(不含)以上至100000元(含)的部分，按70%比例報(bào)銷(xiāo);100000元(不含)以上部分，按80%比例報(bào)銷(xiāo)。

五、不予支付情形

下列醫(yī)療費(fèi)用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付范圍:

1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金中支付的；

2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的；

3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的；

4.在境外就醫(yī)的；

5.因犯罪、打架、斗毆、酗酒吸毒、蓄意違章、交通事故、醫(yī)療事故和違反法律、法規(guī)規(guī)定的其他情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6.其他按規(guī)定不予報(bào)銷(xiāo)的醫(yī)療費(fèi)用。