為進(jìn)一步健全和完善職工醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）制度，維護(hù)參保人員的醫(yī)療保障權(quán)益，市政府近日印發(fā)了《連云港市職工醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《辦法》）。該辦法涉及職工醫(yī)保參保范圍和對象、參保登記和基金籌集、統(tǒng)籌基金和個人賬戶、待遇享受條件、職工醫(yī)保待遇等多個方面內(nèi)容。

《辦法》明確了職工醫(yī)保參保范圍和對象。本市行政區(qū)域內(nèi)的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、企業(yè)、社會團(tuán)體、個體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)單位等所有用人單位及其職工，應(yīng)當(dāng)依法參加本市職工醫(yī)保。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員、到達(dá)法定退休年齡辦理退休手續(xù)并享受養(yǎng)老保險待遇且符合職工醫(yī)保規(guī)定繳費年限的人員，按規(guī)定參加本市職工醫(yī)保。本市行政區(qū)域內(nèi)的無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工醫(yī)保。參加職工基本醫(yī)療保險的用人單位、職工和以靈活就業(yè)人員身份參保人員，應(yīng)當(dāng)同時參加職工大額醫(yī)療費用補助（原職工大額醫(yī)療救助）和職工大病保險。

根據(jù)《辦法》，職工醫(yī)保實行預(yù)繳費制，先繳費后享受待遇。用人單位和個人應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定及時、足額、連續(xù)繳費。首次參加職工醫(yī)保的人員，自繳納職工基本醫(yī)療保險費之日起3個月內(nèi)為待遇享受等待期，3個月后享受職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。待遇享受等待期內(nèi)個人賬戶可以正常使用。職工醫(yī)保參保人員中斷繳費3個月內(nèi)續(xù)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)保待遇；中斷繳費3個月以上的，自繳費次日起3個月后享受統(tǒng)籌基金支付待遇。

《辦法》指出，職工醫(yī)保待遇主要包括門診統(tǒng)籌、門診慢性病、門診特定項目、門診專項藥品保障（特藥）、特殊病、急診搶救、住院（家庭病床、日間病房）、大病保險等待遇類別，各項醫(yī)保待遇應(yīng)當(dāng)明確醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額等方面的內(nèi)容。職工醫(yī)保參保人員在一個醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費用補助按規(guī)定支付后，個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的部分，由職工大病保險基金按規(guī)定比例予以支付。職工大病保險不設(shè)年度最高支付限額。

《辦法》明確，職工醫(yī)保執(zhí)行國家和省確定的醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、特殊醫(yī)用材料目錄和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍目錄。參保人員使用目錄內(nèi)乙類藥品、醫(yī)療服務(wù)項目、特殊醫(yī)用材料、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費，先由個人按規(guī)定先行自付部分費用后，再按規(guī)定的報銷比例享受待遇。除急診搶救外，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在使用醫(yī)保支付范圍外的價格較高的藥品、醫(yī)用材料、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施時，應(yīng)當(dāng)履行告知義務(wù)；未告知的，發(fā)生的費用由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。職工醫(yī)保的結(jié)算年度為每年的1月1日至12月31日。

《辦法》還對職工醫(yī)?；鸨O(jiān)督和管理作了規(guī)定。職工醫(yī)?；鸺{入市級社會保險基金財政專戶管理，單獨核算、?？顚Ｓ?，不得擠占挪用。審計、財政等部門要加強對基金的監(jiān)督管理。市醫(yī)療保障部門要定期向社會公布職工醫(yī)?；鹗罩ЫY(jié)余情況，主動接受社會監(jiān)督。

原文鏈接：市政府關(guān)于印發(fā)連云港市職工醫(yī)療保險辦法的通知（連政規(guī)發(fā)〔2020〕3號）http://www.lyg.gov.cn/zglygzfmhwz/szfgfxwj1/content/cb46d3d9-7f55-4d0c-8a7a-12920601bfaf.html?lj=