各相關單位：

根據(jù)《關于印發(fā)2020年全省醫(yī)療保障工作要點的通知》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2020〕11號）、《關于加快推進異地就醫(yī)醫(yī)療保障待遇“一單制”直接結(jié)算工作的通知》（蘇醫(yī)保辦發(fā)〔2020〕17號）、《關于進一步推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作的通知》（連醫(yī)保發(fā)〔2020〕92號）精神，為進一步推進我縣醫(yī)療保險異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算工作，規(guī)范異地就醫(yī)經(jīng)辦服務，提高異地就醫(yī)直接結(jié)算效率，現(xiàn)結(jié)合我縣實際，就有關事項通知如下：

一、實施長三角地區(qū)異地就醫(yī)門診待遇“一單制”結(jié)算

對門診慢性病、門診特定項目（含職工醫(yī)保的門診特定項目和居民醫(yī)保的門診特殊病種，下同）長三角地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算按照就醫(yī)地基本醫(yī)療保險目錄進行結(jié)算。參保人員在長三角地區(qū)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算門診待遇時，根據(jù)“待遇就高、不重復享受”的原則，按照參保人可以享受的門診醫(yī)療待遇類別，以門診特定項目、門診慢性病、普通門診統(tǒng)籌的先后順序進行結(jié)算，已享受一種統(tǒng)籌待遇后應由個人自付的部分不再享受其他統(tǒng)籌待遇。

二、鼓勵異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

為鼓勵參保人員異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人員辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)后在市外就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，執(zhí)行與市內(nèi)就醫(yī)相同的待遇政策；在市外就醫(yī)未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，仍執(zhí)行原連云港市轉(zhuǎn)外就醫(yī)待遇政策，即相關醫(yī)療費用基本醫(yī)療保險支付比例在市內(nèi)相應醫(yī)療機構(gòu)支付比例的基礎上降低5個百分點。

三、調(diào)整轉(zhuǎn)外就診直接備案病種

為方便參保病患轉(zhuǎn)外就診，進一步擴大我縣醫(yī)療保險轉(zhuǎn)外就診直接備案病種，現(xiàn)調(diào)整為20個病種：經(jīng)明確診斷惡性腫瘤手術(shù)治療、白血病化療、器官（骨髓）移植術(shù)、心臟瓣膜病的介入及外科手術(shù)治療、胸、腹主動脈瘤及主動脈夾層手術(shù)治療、膝關節(jié)置換手術(shù)治療、脊柱畸形（側(cè)彎）矯形手術(shù)治療、兒童先天性心臟病手術(shù)治療、白化病、肌萎縮側(cè)索硬化、天使綜合征、肝豆狀核變性、致死性大皰性表皮松解癥、馬方綜合征、新生兒糖尿病、X-連鎖隱性遺傳脊髓小腦性共濟失調(diào)、常染色體隱性無丙種球蛋白血癥、腎上腺腦白質(zhì)營養(yǎng)不良、克羅恩病、11β-羥化酶缺陷癥。

以上病種經(jīng)市區(qū)三級醫(yī)院明確診斷后，參保人員可持相關病歷資料（病歷、檢驗檢查報告、出院記錄、影像學資料等）到轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)直接辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)。我縣轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)無法明確診斷治療的疑難病癥或因缺乏相應醫(yī)療設備及專業(yè)技術(shù)人員無法開展的診療項目，參保人員需要轉(zhuǎn)外檢查、治療的，轉(zhuǎn)診定點醫(yī)療機構(gòu)應無條件為參保人員提供轉(zhuǎn)診服務。

四、實施未轉(zhuǎn)診登記異地就醫(yī)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算

參保人員未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)但自愿至市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，可通過醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)窗口辦理未轉(zhuǎn)診登記。登記完成后，參保人員可在就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算相關住院醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險支付比例比市內(nèi)相應醫(yī)療機構(gòu)降低20個百分點。

灌云縣醫(yī)療保障局

2020年8月27日