各縣（贛榆區(qū)）醫(yī)療保障局、財政局、衛(wèi)生健康委，各有關(guān)單位：

為推進(jìn)做實我市基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作，保障參保人員的合法權(quán)益，確保醫(yī)保基金安全平穩(wěn)運行，根據(jù)《國家醫(yī)保局 財政部 國家稅務(wù)總局關(guān)于加強和改進(jìn)基本醫(yī)療保險參保工作的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保發(fā)〔2020〕33號）、《江蘇省醫(yī)療保障局等6部門關(guān)于建立和完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民大病保險制度的指導(dǎo)意見》（蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號）以及《市政府辦公室關(guān)于印發(fā)連云港市基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌實施方案的通知》（連政辦發(fā)〔2019〕112 號）等文件精神，現(xiàn)就進(jìn)一步完善全市醫(yī)療保障政策有關(guān)事項通知如下：

一、統(tǒng)一個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)

職工基本醫(yī)療保險個人賬戶以個人繳費基數(shù)（退休人員以本人養(yǎng)老金）的一定比例按月劃入，具體計入標(biāo)準(zhǔn)為：　

（一）未享受退休人員醫(yī)療保險待遇的參保人員，35周歲（含35周歲）以下的劃入比例為3%；36周歲（含36周歲）以上至45周歲的劃入比例為3.5%；46周歲以上（含46周歲）的劃入比例為4%。

（二）享受退休人員醫(yī)療保險待遇的參保人員，個人賬戶的劃入比例為5%。一個統(tǒng)籌年度個人賬戶最低計入標(biāo)準(zhǔn)：70周歲以下的600元，70周歲至79周歲的1000元，80周歲以上的1500元。個人賬戶不足上述劃入標(biāo)準(zhǔn)的，由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金于當(dāng)年底一次性劃入。

（三）困難、關(guān)閉、破產(chǎn)企業(yè)人員等特殊群體參加職工基本醫(yī)療保險的，個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)繼續(xù)按照原有規(guī)定執(zhí)行。

國家和省對職工基本醫(yī)療保險個人賬戶劃入辦法和標(biāo)準(zhǔn)另有規(guī)定的，從其規(guī)定。

二、優(yōu)化高血壓、糖尿病門診待遇保障

進(jìn)一步降低城鄉(xiāng)居民醫(yī)保高血壓、糖尿病（以下簡稱“兩病”）門診藥費基金起付標(biāo)準(zhǔn)，對“兩病”參保患者門診發(fā)生的符合規(guī)定的降血壓或降血糖藥品費用，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)由500元調(diào)整為200元，切實減輕參保患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。

三、放寬新生兒參保繳費時間限制

新生兒出生后3個月（含）內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自出生之日起享受出生年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生后3個月以上至6個月（含）內(nèi)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，自繳費30天后享受當(dāng)年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇；出生6個月以上參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的，待遇等待期按照城鄉(xiāng)居民醫(yī)保普通參保人員有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

四、明確醫(yī)用材料醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)

取消基本醫(yī)療保險基金對人工組織器官、體內(nèi)放置材料結(jié)算數(shù)量的限制。醫(yī)保政策范圍內(nèi)的醫(yī)用材料基本醫(yī)療保險個人自付比例為：單價≤500元的，自付比例為0；單價＞500元且≤3000元的，自付比例為10%；費用區(qū)間單價＞3000元且≤10000元的，自付比例為20%；單價＞10000元且≤30000元的，自付比例為30%；單價超過30000元的，30000元以下的部分自付比例為30%，30000元以上的部分自付比例為100%。

五、調(diào)整大病保險相關(guān)待遇標(biāo)準(zhǔn)

按照蘇醫(yī)保發(fā)〔2019〕103號文“大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)原則上由各設(shè)區(qū)市以上一年度當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?0%確定，兩年至少調(diào)整一次”的要求，結(jié)合我市大病保險基金運行情況，將我市大病保險（包括職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險）起付標(biāo)準(zhǔn)由10000元提高至15000元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上的合規(guī)醫(yī)療費用，大病保險基金實行分段支付，不設(shè)最高支付限額。具體基金支付標(biāo)準(zhǔn)為：起付標(biāo)準(zhǔn)以上—50000元（含）以內(nèi)的部分，基金支付比例為 60%；50000元以上—100000元（含）的部分，基金支付比例為 70%；100000元（不含）以上部分，基金支付比例為 80%。

繼續(xù)落實重點醫(yī)療救助對象、建檔立卡低收入人口等困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險傾斜支付政策，困難群體城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)比普通參保人員降低50%、各費用段報銷比例比普通參保人員提高10個百分點。

六、明確特殊人群醫(yī)保關(guān)系接續(xù)辦法

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇期內(nèi)或待遇期滿不超過3個月的應(yīng)屆大中專學(xué)生（含全日制研究生），首次就業(yè)參保職工基本醫(yī)保的，自繳費次日起享受職工醫(yī)療保險待遇。

建檔立卡低收入人口不受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保規(guī)定繳費時間限制，在參保繳費后，即可享受相應(yīng)待遇；在職工基本醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保之間切換參保、轉(zhuǎn)移接續(xù)參保關(guān)系時，不設(shè)待遇享受等待期，新參加職工基本醫(yī)保的次日起享受相應(yīng)待遇，新參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的次日起享受相應(yīng)待遇，確保建檔立卡低收入人口應(yīng)保盡保、穩(wěn)定脫貧。

七、施行時間及有關(guān)要求

本通知自2021年1月1日起實施，凡以前規(guī)定與本通知規(guī)定不一致的，按本通知規(guī)定執(zhí)行。

我市職工醫(yī)療保險其他待遇標(biāo)準(zhǔn)，繼續(xù)按照《關(guān)于統(tǒng)一全市職工基本醫(yī)療保險待遇標(biāo)準(zhǔn)的通知》（連醫(yī)保〔2019〕111 號）等文件規(guī)定執(zhí)行。

連云港市醫(yī)療保障局　

連云港市財政局

連云港市衛(wèi)生健康委員會

2020年12月11日