各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人民政府（辦事處）,縣各委、辦、局,縣各直屬單位:

縣民政局、財政局、人社局、衛(wèi)計委《關(guān)于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度實施意見》已經(jīng)縣十六屆政府第5次常務(wù)會議研究通過，現(xiàn)予印發(fā)，請認真貫徹執(zhí)行。

 

 

灌云縣人民政府辦公室

2017年8月28日

 

 

 

關(guān)于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度實施意見

 

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度 全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》（國辦發(fā)[2015]30號）、《省政府辦公廳關(guān)于進一步完善醫(yī)療救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)[2015]135號）和《市政府辦公室轉(zhuǎn)發(fā)市民政局等部門關(guān)于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度實施意見的通知》（連政辦發(fā)[2017]22號）等文件精神，不斷提高醫(yī)療救助管理服務(wù)水平，現(xiàn)就進一步加強和完善醫(yī)療救助制度提出以下意見：

一、 總體要求

以保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益為目標，堅持托住底線、應(yīng)救盡救，進一步健全完善全縣醫(yī)療救助制度，最大程度地降低困難群眾的醫(yī)療費用。要堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、制度銜接，統(tǒng)一實施城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度，加強醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助及各類補充醫(yī)療保險、商業(yè)保險等制度的有效銜接，凝聚最大合力；堅持規(guī)范管理、公平公正，健全各項工作機制，規(guī)范救助操作流程，確保救助公開透明；堅持簡化程序、高效便捷，加快推進醫(yī)療救助信息化建設(shè)，全面實行醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，實現(xiàn)不同醫(yī)療保障制度間就醫(yī)信息資源共享，提高對“急難”對象的救助時效，確保醫(yī)療救助工作健康可持續(xù)發(fā)展。

二、 合理界定救助對象

（一）重點醫(yī)療救助對象。包括城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象（以下簡稱低保對象）；特困供養(yǎng)人員（農(nóng)村五保對象和城市“三無”人員）；具有當?shù)貞艏呐R時生活救助對象中的重大疾病患者（以下簡稱臨時生活救助對象）；享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工（以下簡稱60年代老職工）；重點優(yōu)撫對象（不含一至六級殘疾軍人）；享受政府基本生活保障的孤兒（以下簡稱孤兒）；縣總工會核定的特困職工等7類對象為重點醫(yī)療救助對象。

（二）拓展醫(yī)療救助對象。逐步將其他低收入家庭中的老年人、未成年人、重度殘疾人、重病患者等困難群眾（以下統(tǒng)稱低收入醫(yī)療救助對象），以及縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員納入救助范圍。

三、救助方式

（一）全面資助參保繳費。重點醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予全額資助，保障其獲得基本醫(yī)療保險服務(wù)。其他醫(yī)療救助對象的參保個人繳費補貼標準，由縣政府根據(jù)本地區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和醫(yī)療救助資金籌集情況等因素確定。

（二）規(guī)范醫(yī)療費用救助。對醫(yī)療救助對象經(jīng)基本醫(yī)療保險（包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他補充醫(yī)療保險支付后，符合規(guī)定的個人自負費用給予救助。

（三）醫(yī)療費用救助具體范圍。醫(yī)療費用救助范圍參照當?shù)鼗踞t(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定，對費用負擔過重的救助對象，可以參考當?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險合規(guī)醫(yī)療費用范圍給予救助。基本醫(yī)療保險實行按病種付費的醫(yī)療救助對象，對病種定額補償、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他補充醫(yī)療保險支付后剩余的醫(yī)療費用給予救助。

四、救助標準

（一）救助比例。對重點醫(yī)療救助對象取消救助起付線和救助病種限制。重點醫(yī)療救助對象中低保對象、臨時生活救助對象、60年代老職工、重點優(yōu)撫對象、特困職工等五類人員，在醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合醫(yī)保補償規(guī)定的住院費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他補充醫(yī)療保險支付后的個人負擔部分，在年度最高限額內(nèi)按70%比例給予救助，特困供養(yǎng)人員和孤兒在年度最高限額內(nèi)按100%比例給予救助；重點醫(yī)療救助對象中特困供養(yǎng)人員在醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診費用經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險及其他補充醫(yī)療保險報銷后的個人負擔部分，在年度最高限額內(nèi)按70%比例給予救助。拓展醫(yī)療救助對象的救助標準由縣級政府綜合考慮患病家庭負擔能力、個人自負費用、籌資情況等因素，逐步取消病種限制，重點考慮實際醫(yī)療費用支出情況，分類分段設(shè)置救助比例和最高救助限額。同一類救助對象，個人自負費用數(shù)額越大，救助比例越高。原則上重點醫(yī)療救助對象的救助比例高于拓展醫(yī)療救助對象和其他醫(yī)療救助對象。

（二）救助封頂線。重點醫(yī)療救助對象住院費用年度最高救助限額為我縣城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險封頂線的50%；救助對象門診年度累計救助封頂線為400元。

（三）救助時限。重點醫(yī)療救助對象中低保對象、60年代老職工、重點優(yōu)撫對象、特困職工、特困供養(yǎng)人員、孤兒等六類人員獲得相應(yīng)身份后即享受醫(yī)療救助待遇，喪失相應(yīng)身份后次月起不再享受醫(yī)療救助待遇；重點醫(yī)療救助對象中的臨時救助對象獲得相應(yīng)身份起當年內(nèi)享受醫(yī)療救助待遇，下一年視為身份喪失，不再享受醫(yī)療救助待遇。

五、救助資金結(jié)算程序

（一）參保費用結(jié)算。民政部門與基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)確認后，將符合救助條件的醫(yī)療救助對象人數(shù)、參保資助標準及所需資金總量提供給同級財政部門，同級財政部門從“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”中將個人繳費補貼所需資金核撥至“社會保險基金專戶”。

（二）即時救助費用結(jié)算。重點醫(yī)療救助對象在其至醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，需提供身份證、社會保障卡、醫(yī)療救助對象證件，由醫(yī)療機構(gòu)直接扣減醫(yī)療救助費用。醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金，經(jīng)民政部門審核后，由民政部門向同級財政部門提出支付申請，財政部門通過“城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金專賬”支付給醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)。

（三）事后救助費用結(jié)算。即時救助未覆蓋到的醫(yī)療救助對象，應(yīng)當按規(guī)定提供基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險的補償審核表或結(jié)算單（醫(yī)療費用發(fā)票）等能夠證明政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的有效憑證，由民政部門參照臨時救助的一般性程序進行審核并先行墊付，原則上通過轉(zhuǎn)賬方式，減少現(xiàn)金支出。有關(guān)資金由民政部門統(tǒng)一匯總后報財政部門審核撥付。在今后的工作中，可參照上一年度費用將資金列入預(yù)算。（備注：事后救助暫按上述方案操作，今后待救助與城鄉(xiāng)醫(yī)保軟件統(tǒng)一、條件成熟時，及時將城鄉(xiāng)醫(yī)保報銷與救助統(tǒng)一調(diào)整為一個窗口同步辦理）

六、健全保障措施

（一）健全統(tǒng)籌協(xié)調(diào)力度。要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，細化政策措施，落實管理責(zé)任，加大資金投入，強化督促檢查，務(wù)求取得實效。民政、財政、人社、衛(wèi)計、保險監(jiān)管等部門要加強協(xié)作配合，共同做好醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險的有效銜接，實現(xiàn)政策對接、信息共享、業(yè)務(wù)協(xié)作、統(tǒng)籌管理、整體推進，不斷提高困難群眾醫(yī)療保障水平，更好地發(fā)揮醫(yī)療救助“救急難”作用。對于醫(yī)療救助政策難以解決的個案問題，要充分發(fā)揮當?shù)厣鐣戎鷧f(xié)調(diào)工作機制，專題研究解決措施，避免沖擊社會道德和心理底線的事件發(fā)生。

　　（二）切實保障資金籌集。要根據(jù)救助對象數(shù)量、救助標準、救助資金動態(tài)變化情況，以及基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、商業(yè)保險報銷水平等，科學(xué)測算醫(yī)療救助資金需求，加大財政投入，鼓勵和引導(dǎo)社會捐贈，健全多元籌資機制。縣級財政部門要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況，合理安排本級財政醫(yī)療救助資金，并納入年度預(yù)算。要根據(jù)年度資金籌集情況及時調(diào)整救助方案，提高資金使用效益。

（三）提高結(jié)算便捷化程度。要以基本醫(yī)療保險信息系統(tǒng)為支撐，進一步健全醫(yī)療救助與基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)保險等信息共享、支付同步、公開透明的“一站式”結(jié)算平臺。要進一步強化“一站式”結(jié)算平臺醫(yī)療救助對象管理，符合救助條件的新增對象在審批當月應(yīng)當及時納入結(jié)算平臺，盡快實現(xiàn)醫(yī)療救助對象全部納入“一站式”結(jié)算平臺管理。

（四）健全服務(wù)監(jiān)管機制。各級民政部門要與醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂委托合作協(xié)議，明確服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量、費用結(jié)算以及雙方的責(zé)任義務(wù)，制定服務(wù)規(guī)范，并會同財政、人力資源和社會保障、衛(wèi)生計生等部門以及商業(yè)保險機構(gòu)做好醫(yī)療服務(wù)行為質(zhì)量的監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費用。對不按規(guī)定用藥、診療以及提供醫(yī)療服務(wù)所發(fā)生的費用，醫(yī)療救助基金不予結(jié)算。對違反合作協(xié)議，不按規(guī)定提供醫(yī)療救助服務(wù)，造成醫(yī)療救助資金流失或浪費的，要終止合作協(xié)議，并依法追究單位及個人的責(zé)任。

（五）健全社會力量參與機制。要加強醫(yī)療救助與社會力量參與的銜接機制建設(shè)，落實國家有關(guān)財稅優(yōu)惠、費用減免等政策規(guī)定，支持、引導(dǎo)社會力量通過捐贈資金、物資，積極參與醫(yī)療救助特別是重特大疾病醫(yī)療救助，形成對政府救助的有效補充。要搭建信息共享平臺，及時提供救助需求信息，為社會力量參與醫(yī)療救助創(chuàng)造條件、提供便利，形成合力。要從困難群眾醫(yī)療保障需求出發(fā)，幫助他們尋求慈善幫扶。要注重發(fā)揮社會組織的專業(yè)優(yōu)勢，提供康復(fù)訓(xùn)練、心理疏導(dǎo)、親情陪護等形式多樣的慈善醫(yī)療服務(wù)，幫助困難群眾減輕醫(yī)療經(jīng)濟負擔，緩解身心壓力。

 

 

 

抄送：縣委各部門，縣人大常委會辦公室，縣政協(xié)辦公室，縣法院、

檢察院，縣各人民團體，駐灌省市屬單位。

灌云縣人民政府辦公室                      2017年8月28日印發(fā)