2.健康教育

2.1 提供健康教育資料

1、收集轄區(qū)內(nèi)健康相關信息，明確主要健康問題，確定健康教育的核心信息和目標人群，實施年度計劃，并上報縣級衛(wèi)生行政部門。2、根據(jù)門診診斷資料提供的本鄉(xiāng)鎮(zhèn)或村存在的主要衛(wèi)生問題以及工作計劃，可自行制作統(tǒng)一的印刷資料，包括健康教育折頁、處方和手冊等放置在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的候診區(qū)、診室、咨詢臺等處，供居民取閱，每年不少于12種，并及時更新補充。3、在機構正常應診時間播放包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，每年不少于6種。4、指導、督促、檢查村醫(yī)開展健康教育資料的發(fā)放與播放。

1、將統(tǒng)一制作的健康教育印刷資料放置在村衛(wèi)生室的診室處，供居民取閱，每年不少于12種。2、在村衛(wèi)生室播放音像資料，每年不少于6種；若無音像播放條件，可利用村委會的喇叭進行播放。3、根據(jù)工作需要和上級安排，上門發(fā)放入戶健康教育資料。4、建立工作臺賬，并記錄工作內(nèi)容。

2.2 設置健康教育宣傳欄

1、設置不少于2個健康教育宣傳欄，每兩個月至少更換一次內(nèi)容。2、有特殊疫情或疾病流行時，及時增加相關宣傳內(nèi)容。3、指導、督促、檢查村醫(yī)設置宣傳欄、更新宣傳內(nèi)容。

1、按要求設置不少于1個宣傳欄。2、每兩個月至少更換一次內(nèi)容。3、有特殊疫情或疾病流行時，及時增加、更換相關宣傳內(nèi)容。4、建立工作臺賬，并記錄工作內(nèi)容。

2.3 開展公眾健康咨詢服務

1、利用各種健康主題日、針對轄區(qū)重點健康問題，組織開展健康咨詢活動，每年不少于9次。2、在每一次活動中，根據(jù)日常工作中發(fā)現(xiàn)的健康風險評估及不健康的行為生活方式等問題，負責確定活動主題、準備活動資料及其它協(xié)調(diào)工作。

1、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的安排，負責發(fā)放活動通知，組織村民積極參與公眾健康咨詢活動，每年不少于9次。2、參加公眾健康咨詢活動并協(xié)助活動的實施，如發(fā)放活動資料、維持現(xiàn)場秩序等。3、建立工作臺賬，并記錄工作內(nèi)容。

2.4 舉辦健康知識講座

1、每月至少舉辦1次健康知識講座。2、指導、督促、檢查村醫(yī)舉辦健康知識講座。

1、每兩個月至少1次舉辦健康知識講座。2、建立工作臺賬，并記錄工作內(nèi)容。

2.5 開展個體化健康教育

1、充分結合日常醫(yī)療衛(wèi)生服務開展有針對性的個體化健康知識和健康技能教育。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室工作人員予以指導和督查實施情況。

1、村醫(yī)利用家庭醫(yī)生簽約服務，開展針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。2、村醫(yī)利用隨訪服務，開展針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。3、建立工作臺賬，并記錄工作內(nèi)容。

3.預防接種

3.1 預防接種管理

1、及時掌握轄區(qū)內(nèi)計劃免疫接種對象（即所有居住滿3個月的0～6歲兒童），做好登記造冊，為每個適齡兒童發(fā)放預防接種證。2、每季度對責任區(qū)內(nèi)兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。3、每月通過預防接種系統(tǒng)查閱各村轄區(qū)適齡兒童有無漏種情況，并將查閱結果告知村衛(wèi)生室，通知兒童補種。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)現(xiàn)漏接種者，及時通知衛(wèi)生院，并告知家長，要求其補種。2、至少每月報告轄區(qū)0-6歲兒童遷出、遷入情況。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

3.2 預防接種

1、制定和布置各衛(wèi)生室服務區(qū)域內(nèi)適齡免疫兒童和監(jiān)護人的名冊或通知單，明確一類疫苗或強化免疫疫苗的種類、地點和時間。2、利用各種有效途徑（如短信平臺）及時通知兒童監(jiān)護人。

1、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一布置，靈活采取入戶發(fā)放預約接種通知單、電話或口頭通知等多種方式通知適齡兒童按時到規(guī)定的預防接種點接種疫苗。2、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一布置，通知接種對象進行補充免疫和群體性接種。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

3.3 疑似預防接種異常反應處理

1、為適齡兒童按規(guī)定全程接種免疫規(guī)劃疫苗，保證預防接種注射安全。2、定期開展查漏補種工作。3、必要時按照上級要求開展補充免疫、群體性接種或重點人群針對性預防接種。4、實行預防接種計算機管理。5、及時發(fā)現(xiàn)、報告疑似預防接種異常反應，并能協(xié)助專業(yè)機構完成現(xiàn)場調(diào)查和處理。

1、參與查漏補種、補充免疫、群體性和重點人群針對性預防接種工作，負責兒童的調(diào)查摸底工作。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。3、及時發(fā)現(xiàn)疑似預防接種異常反應，按規(guī)定報告、轉診，做好登記。協(xié)助專業(yè)機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行現(xiàn)場調(diào)查和處理。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

4.0～6歲兒童健康管理

4.1 新生兒家庭訪視

1、統(tǒng)一組織管理服務區(qū)域內(nèi)的新生兒訪視工作，內(nèi)容包括新生兒健康檢查、指導母乳喂養(yǎng)、新生兒護理等。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、與村委會、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院保持密切聯(lián)系，登記、掌握服務區(qū)域內(nèi)新生兒名冊和數(shù)量（包括新遷入、遷出或死亡的登記），協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院了解一些不在本轄區(qū)出生的新生兒名單。并按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時自行留底。2、配合、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對新生兒進行訪視，負責填寫新生兒家庭訪視記錄表。3、懷疑有出生缺陷、高危新生兒、體弱兒應及時上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院并轉診。4、接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導和檢查。5、保護服務對象的個人隱私，保護信息的安全。6、為上述內(nèi)容建立臺賬。7、妥善保管個人基本信息表、健康體檢表、臺賬等資料。

4.2 新生兒滿月

健康管理

為滿28-30天的新生兒提供健康隨訪服務，內(nèi)容包括體重、身長測量、體格檢查和發(fā)育評估等。

1、配合、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本村有新生兒的家庭或監(jiān)護人提醒或敦促按時實施新生兒滿月健康管理。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

4.3 嬰幼兒健康管理

1、掌握轄區(qū)兒童數(shù)量及分布，為兒童建立保健手冊。2、在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為滿月后的0～3歲嬰幼兒提供8次隨訪服務，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡，內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養(yǎng)、患病等情況，進行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，并進行健康指導。

1、登記、掌握服務區(qū)域內(nèi)嬰幼兒名冊和數(shù)量（包括新遷入、遷出或死亡的登記），按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時自行留底。2、配合、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本村有嬰幼兒的家庭或監(jiān)護人通知參加嬰幼兒健康管理。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

4.4 學齡前兒童

健康管理

1、為4～6歲散居兒童每年提供一次健康管理服務，內(nèi)容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，血常規(guī)檢測、口腔檢查和視力篩查，并進行健康指導。2、組織人員前往托幼機構對集體兒童進行隨訪。3、承擔高危新生兒的訪視工作，適當增加訪視次數(shù)。4、對出生缺陷、高危新生兒、體弱兒進行轉診和管理。5、對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議。6、對口腔發(fā)育異常、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診。

1、登記、掌握服務區(qū)域內(nèi)學齡前兒童名冊和數(shù)量（包括新遷入、遷出或死亡的登記），按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，同時自行留底。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。3、配合、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對本村有0-6歲兒童的家庭或監(jiān)護人提醒或敦促按時實施學齡前兒童健康管理。4、接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導和檢查。5、協(xié)助跟蹤隨訪高危新生兒和有健康問題的兒童，并按要求將隨訪結果按時報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

5.孕產(chǎn)婦健康管理

5.1 孕早期健康管理

1、加強與村（居）委會、婦聯(lián)、計生等相關部門聯(lián)系，掌握轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦人口信息，為轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦免費建立保健手冊。2、孕13周前進行第1次產(chǎn)前隨訪，內(nèi)容包括孕婦健康狀況評估、孕期保健指導、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知等，并按要求填好產(chǎn)前隨訪服務記錄表。3、對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，應及時轉診到上級醫(yī)療機構，并在2周內(nèi)隨訪轉診結果。4、加強宣傳，公示孕產(chǎn)婦免費服務內(nèi)容。

1、登記服務區(qū)域內(nèi)的孕產(chǎn)婦名冊，掌握其數(shù)量和分布（包括新遷入、遷出或死亡的登記），定期將新發(fā)現(xiàn)的孕產(chǎn)婦報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并留底。2、加強宣傳，動員孕婦早孕建卡，并按管理要求及時敦促孕婦到衛(wèi)生院檢查。3、協(xié)助衛(wèi)生院做好孕產(chǎn)期保健手冊的登記，包括基本信息以及孕產(chǎn)婦在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以外的其他醫(yī)療衛(wèi)生機構就診的檢查報告單、轉診、會診等相關記錄，未實現(xiàn)信息化的村衛(wèi)生室將這些紙質(zhì)版的復印資料按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院粘貼留存歸檔；實現(xiàn)信息化的村衛(wèi)生室，及時將這些信息錄入，按規(guī)定時限上傳至鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。4、接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導和檢查。5、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

5.2 孕中期健康管理

1、孕16～20周、21～24周各進行1次隨訪，內(nèi)容包括孕婦健康狀況和胎兒生長發(fā)育情況評估、孕期保健指導、產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知等，按要求填好產(chǎn)前隨訪服務記錄表。2、對發(fā)現(xiàn)有異常的孕婦，應及時轉診。

1、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強宣傳，督促孕婦定期接受孕期隨訪服務。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

5.3 孕晚期健康管理

1、督促孕產(chǎn)婦在孕28～36周、37～40周各進行1次產(chǎn)前隨訪，并開展孕期保健和妊娠合并癥防治指導。2、隨訪過程中發(fā)現(xiàn)高危孕婦建議其酌情增加隨訪次數(shù)，若發(fā)現(xiàn)有高危情況，及時轉診。

1、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院加強宣傳，督促孕婦定期接受孕期隨訪服務。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

5.4 產(chǎn)后訪視

1、對服務區(qū)域內(nèi)產(chǎn)后訪視工作進行統(tǒng)一組織和管理。2、產(chǎn)褥期保健指導和母乳喂養(yǎng)困難等一般性問題的處理。3、發(fā)現(xiàn)產(chǎn)后感染、產(chǎn)后出血、子宮復舊不佳、妊娠合并癥未恢復者以及產(chǎn)后抑郁等心理問題的產(chǎn)婦，應及時轉至上級醫(yī)療衛(wèi)生機構。

1、主動掌握轄區(qū)范圍內(nèi)非住院及外地分娩情況并建立臺賬，及時登記按時上報給衛(wèi)生院，并留底。2、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展產(chǎn)后訪視工作，協(xié)助完善產(chǎn)后訪視記錄表填寫，按時登記上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并留底。3、接受鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導和檢查。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

5.5 產(chǎn)后42天健康檢查

1、對產(chǎn)后42天的產(chǎn)婦進行健康檢查和健康指導。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、及時動員產(chǎn)后42天的產(chǎn)婦到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行健康檢查。2、隨時為產(chǎn)婦提供性保健、避孕、預防生殖道感染、純母乳喂養(yǎng)6個月、嬰幼兒營養(yǎng)等方面的宣教。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

6.老年人健康管理

6.1 生活方式和健康狀況評估

1、掌握轄區(qū)內(nèi)65歲及以上老年人的人口信息變化，并登記名冊。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓，指導村醫(yī)開展老年人生活方式和健康狀況評估，督查實施情況，并評價村醫(yī)的老年人健康狀況評估的邏輯性、合理性。3、按規(guī)定時限，匯總、上報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人生活方式和健康狀況評估情況。

1、至少每季度登記和更新服務區(qū)域內(nèi)65歲及以上老年人名冊，并按規(guī)定時限上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底。2、每年為服務區(qū)域內(nèi)的老年人提供一次生活方式和健康狀況評估，并及時將相關信息計入紙質(zhì)版的健康檔案，按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底；實現(xiàn)信息化的地方，及時將服務信息錄入系統(tǒng)，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。3、為上述服務內(nèi)容建立工作臺賬。

6.2 體格檢查

1、培訓、指導村醫(yī)開展老年人的體格檢查，督查實施情況。2、檢查評價村醫(yī)填寫的健康體檢表的完整性、準確性。3、按規(guī)定時限，匯總、上報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人體格檢查情況。

1、每年為服務區(qū)域內(nèi)的老年人提供一次體格檢查，將體格檢查的相關信息記入紙質(zhì)版的健康檔案，按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底；實現(xiàn)信息化的地方，及時將體格檢查信息錄入系統(tǒng)，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。2、為體格檢查建立工作臺賬。

6.3 輔助檢查

1、每年為老年人提供一次輔助檢查服務，內(nèi)容包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉氨酶、血清谷丙轉氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、腹部B超（肝、膽、脾、胰）和心電圖檢測，及時將相關信息記入紙質(zhì)版的健康檔案，按規(guī)定時限匯總、上報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人輔助檢查情況；實現(xiàn)信息化的地方，及時錄入輔助檢查結果，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。2、及時將老年人輔助檢查結果統(tǒng)一反饋至村衛(wèi)生室。3、按規(guī)定時限匯總、上報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人輔助檢查情況。

1、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的統(tǒng)一安排，動員、組織服務區(qū)域內(nèi)的老年人到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院參加每年一次的輔助檢查。2、及時將輔助檢查報告單發(fā)到老年人手中，告知檢查結果。3、為動員、組織老年人參加輔助檢查、發(fā)放檢查報告單建立工作臺賬。

6.4 健康指導

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓、指導村衛(wèi)生室開展健康指導。2、督促、檢查村衛(wèi)生室健康指導的邏輯性、合理性、準確性。3、按規(guī)定時限匯總、上報本鄉(xiāng)鎮(zhèn)老年人健康指導情況。

1、對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病患者納入相應的慢性病患者健康管理，對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復查，對所有老年人進行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預防、防跌倒措施、意外傷害預防和自救等提供健康指導，告知或預約下一次健康管理服務的時間。2、填寫、完善紙質(zhì)版老年人每年一次的健康體檢表，按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底；實現(xiàn)信息化的地方，及時將完整的健康體檢表信息錄入系統(tǒng)，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。3、為以上內(nèi)容建立工作臺賬。

7.1高血壓患者健康管理

7.1.1 檢查發(fā)現(xiàn)

1、對35歲以上確診為原發(fā)性高血壓的患者進行登記和規(guī)范化管理。2、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，實行每年門診首診測血壓。3、對初步診斷為高血壓的病人盡快確診，必要時進行轉診，并在兩周內(nèi)隨訪轉診結果。4、對高危人群每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導。5、對高血壓患者開展的各項篩查服務，及時記錄在紙質(zhì)版的健康檔案上，并及時錄入信息系統(tǒng)。6、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院培訓、指導村衛(wèi)生室開展高血壓患者的篩查工作，并檢查、督導落實情況。

1、對轄區(qū)內(nèi)35歲及以上常住居民，實行每年首診測血壓，并有記錄備檢查。2、對疑似高血壓患者及時轉診，并隨訪確診結果。要有轉診記錄和隨訪結果記錄。3、對高危人群每半年至少測量1次血壓，并進行生活方式指導。要備有記錄，供檢查之用。4、對35歲以上新確診為原發(fā)性高血壓的患者進行登記，定期上報給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。5、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對高血壓患者進行規(guī)范化健康管理。6、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

7.1.2 隨訪評估和分類干預

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。對原發(fā)性高血壓患者，每年至少要提供4次隨訪，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。2、按要求對所有的患者進行分類干預。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下，對原發(fā)性高血壓患者開展隨訪和分類干預，隨訪至少4次，包括詢問病情、測量血壓和評估病情，提供用藥、生活方式等健康指導及其是否建議轉診等。2、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入戶隨訪等工作。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

7.1.3 健康體檢

1、組織開展原發(fā)性高血壓患者的每年一次的健康體檢（含輔助檢查），將體檢的相關信息記入紙質(zhì)版的健康檔案；實現(xiàn)信息化的地方，及時將體檢信息錄入系統(tǒng)，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。2、督促、指導村衛(wèi)生室落實有關工作。

1、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展原發(fā)性高血壓患者每年進行一次健康體檢。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

7.2型糖尿病患者健康管理

7.2.1 檢查發(fā)現(xiàn)

1、對醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育和生活方式指導，建議其每年至少測量1次空腹血糖。2、對轄區(qū)內(nèi)確診的35歲及以上2型糖尿病患者進行登記和規(guī)范化管理。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、對醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中發(fā)現(xiàn)的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育和生活方式指導，建議其每年至少測量1次空腹血糖。要備有記錄，供檢查之用。2、對確診的2型糖尿病患者進行登記，協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進行規(guī)范化管理。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

7.2.2 隨訪評估和分類干預

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次隨訪，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。2、按要求對所有的患者進行分類干預。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的指導下，對2型糖尿病患者開展一年至少4次的隨訪和分類干預，包括血糖、血壓監(jiān)測、合并癥發(fā)生與發(fā)展監(jiān)測、對患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。2、積極配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的入戶隨訪等工作。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

7.2.3 健康體檢

1、組織開展確診2型糖尿病患者的每年一次的健康體檢（含輔助檢查），將體檢的相關信息記入紙質(zhì)版的健康檔案；實現(xiàn)信息化的地方，及時將體檢信息錄入系統(tǒng)，按規(guī)定時限進行數(shù)據(jù)傳輸、統(tǒng)計、上報。2、督促、指導村衛(wèi)生室落實有關工作。

1、配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展確診2型糖尿病患者每年進行一次健康體檢。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

8.嚴重精神障礙患者管理

8.1 患者信息管理

1、對轄區(qū)內(nèi)診斷明確、在家居住的嚴重精神障礙患者，在建立一般居民健康檔案的基礎上，應同時為患者進行一次全面評估，并按照要求填寫嚴重精神障礙患者個人信息補充表，2、指定接受過嚴重精神障礙患者管理相關培訓的專（兼）職人員，對發(fā)現(xiàn)的嚴重精神障礙患者進行登記并進行規(guī)范化管理。3、與相關部門加強聯(lián)系，及時為轄區(qū)內(nèi)新發(fā)現(xiàn)的嚴重精神障礙患者建立健康檔案并按時更新。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專業(yè)機構開展嚴重精神障礙患者線索調(diào)查，上報服務區(qū)內(nèi)疑似嚴重精神障礙患者。2、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或專業(yè)機構對轄區(qū)內(nèi)的嚴重精神障礙患者登記和管理，協(xié)助建立健康檔案，補全相關個人信息。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

8.2 隨訪評估和分類干預

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。對應管理的嚴重精神障礙患者每年至少隨訪4次，隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式，內(nèi)容應包括對患者的危險性評估、檢查患者的精神狀況、詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。2、根據(jù)隨訪評估的結果，對患者進行分類干預。3、對患者及家屬進行有針對性的健康教育和康復指導。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、隨訪工作在鎮(zhèn)村兩級均開展，以方便病人為主。協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或專業(yè)機構對納入健康管理的患者進行隨訪，每年至少4次。2、落實上級布置的分類干預措施和治療方案。3、對患者及家屬進行有針對性的健康教育和康復指導。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

8.3 健康體檢

1、指導村衛(wèi)生室每年為患者進行1次體格檢查。2、每年為患者進行一次輔助檢查檢查結果告知患者或其家屬，同時將檢測結果反饋村衛(wèi)生室。3、輔助檢查結果以及村衛(wèi)生室完成的體格檢查等信息及時錄入電子信息系統(tǒng)。

1、按照鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的安排，組織完成服務區(qū)域內(nèi)嚴重精神障礙患者每年一次的體格體檢工作。2、及時填寫紙質(zhì)版的健康體格檢查表，按規(guī)定時限上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底。3、將輔助檢查化驗單發(fā)放至患者或其家屬手中，告知檢查結果。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

9.結核病患者健康管理

9.1 可疑者推介轉診

推薦肺結核可疑癥狀者，開展對肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做好相關記錄。

推薦肺結核可疑癥狀者到縣（區(qū)）級結核病防治機構就診，協(xié)助開展肺結核或疑似肺結核患者的追蹤，并做好相關記錄。

9.2 患者隨訪管理

1、掌握本地區(qū)肺結核患者基本信息，對肺結核患者做好隨訪管理。 

2、收集有關信息，負責本轄區(qū)內(nèi)的疫情報告工作。

3、設立查痰點的單位開展痰涂片檢查工作。

4、負責對村級（社區(qū)衛(wèi)生服務站）人員的培訓。

5、發(fā)放健康教育資料，開展健康促進活動。

1、協(xié)助開展對肺結核患者治療期間的觀察病情變化及藥物不良反應，并做好詳細記錄。

2、督促患者按時復查、取藥。

3、對實施督導治療的患者家庭成員或志愿者進行培訓和技術指導。

4、向患者和公眾宣傳結核病防治知識。

10.中醫(yī)藥健康管理

10.1 老年人中醫(yī)體質(zhì)辨識

1、預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受中醫(yī)健康管理服務。2、對行動不便、臥床居民提供預約上門服務。3、每年提供一次服務，中醫(yī)體質(zhì)辨識信息和服務情況應及時記錄，納入老年人健康檔案。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、預約65歲及以上居民到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院接受中醫(yī)健康管理。2、對行動不便、臥床居民提供預約上門服務。3、每年提供一次服務，每次服務后，及時記錄紙質(zhì)相關信息，納入老年人健康檔案，按規(guī)定時限上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底；實現(xiàn)信息化的地方，及時錄入信息，按規(guī)定時限傳輸、統(tǒng)計、上報數(shù)據(jù)。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

10.2 兒童中醫(yī)調(diào)養(yǎng)

1、向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導。2、給家長傳授摩腹和捏脊方法、按揉迎香穴、足三里穴的方法、按揉四神聰穴的方法。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。4、每次服務后，及時記錄相關信息，納入兒童健康檔案。5、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、向家長提供兒童中醫(yī)飲食調(diào)養(yǎng)、起居活動指導。2、給家長傳授摩腹和捏脊方法、按揉迎香穴、足三里穴的方法、按揉四神聰穴的方法。3、每次服務后，及時記錄紙質(zhì)相關信息，納入兒童健康檔案，按規(guī)定時限上報到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，自行留底；實現(xiàn)信息化的地方，及時錄入信息，按規(guī)定時限傳輸、統(tǒng)計、上報數(shù)據(jù)。4、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

11.傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理

11.1 傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險管理

1、按照相關法律法規(guī)的要求，建立健全傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理制度。2、配備專（兼）職人員負責傳染病疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告管理工作，并定期對其進行培訓。3、協(xié)助疾病預防控制機構和其他專業(yè)機構開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制（修）訂。

1、協(xié)助專業(yè)機構和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

11.2 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的發(fā)現(xiàn)和登記

1、規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結果登記本。2、發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人后，按要求填寫《傳染病報告卡》；發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》，并按要求妥善保存相關服務記錄 。

1、發(fā)現(xiàn)傳染病病人或疑似病人后，按要求填寫《傳染病報告卡》；發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》，并及時上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

11.3 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告

1、按規(guī)定的報告程序、方式和時限對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息進行報告。2、及時訂正報告，對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及時進行補報。

1、按規(guī)定的報告程序、方式和時限對傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息進行報告。2、及時訂正報告，對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，及時進行補報。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

11.4 傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處理

1、協(xié)助專業(yè)機構做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防控制工作，內(nèi)容包括對病人的醫(yī)療救治和管理、傳染病密切接觸者和健康危害管理人員的管理、流行病學調(diào)查、疫點疫區(qū)的處理、應急接種和預防性服藥、宣傳教育等。2、協(xié)助上級專業(yè)防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和專業(yè)機構做好傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件預防控制工作，內(nèi)容包括疫情流行病學調(diào)查、疫點疫區(qū)的處理、應急接種和預防性服藥、宣傳教育等。2、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和上級專業(yè)防治機構做好結核病和艾滋病患者的宣傳、指導服務以及非住院病人的治療管理工作。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

12.衛(wèi)生計生監(jiān)督協(xié)管

12.1 食源性疾病相關信息報告

1、建立健全有關工作制度，配備專（兼）職人員負責食源性疾病相關信息報告工作。2、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告鎮(zhèn)級食品安全監(jiān)督管理機構和上級衛(wèi)生行政部門并協(xié)助其調(diào)查。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、發(fā)現(xiàn)或懷疑有食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并協(xié)助開展調(diào)查。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

12.2 飲用水安全衛(wèi)生巡查

1、定期對轄區(qū)內(nèi)供水單位生進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。2、協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。3、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生監(jiān)督機構對飲用水衛(wèi)生進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告。2、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。3、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

12.3 學校衛(wèi)生服務

1、定期收集轄區(qū)內(nèi)學校信息，定期現(xiàn)場巡防，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告。2、指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。3、協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓。4、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生監(jiān)督機構定期對學校傳染病防控開展巡防，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

12.4 非法行醫(yī)和非法采供血信息報告

1、定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡防，發(fā)現(xiàn)相關信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機構報告。2、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對村衛(wèi)生室給予業(yè)務培訓、指導與督查實施情況。

1、定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡防，發(fā)現(xiàn)相關信息及時向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和衛(wèi)生監(jiān)督機構報告。2、建立工作臺賬，記錄工作內(nèi)容。

12.5 計劃生育相關信息報告

1、協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構定期對轄區(qū)內(nèi)計劃生育機構計劃生育工作進行巡查。2、協(xié)助對轄區(qū)內(nèi)與計劃生育相關的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時報告。

1、協(xié)助衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法機構定期對轄區(qū)內(nèi)計劃生育機構計劃生育工作進行巡查。2、協(xié)助對轄區(qū)內(nèi)與計劃生育相關的活動開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關信息及時報告。

13.免費提供避孕藥具

13.1 宣傳服務

宣傳國家免費提供避孕藥具公共服務政策，開展避孕節(jié)育、生殖健康等科普宣傳教育，提高育齡人群政策知曉率和生殖健康知識水平。

協(xié)助宣傳國家免費提供避孕藥具公共服務政策，開展避孕節(jié)育、生殖健康等科普宣傳教育，提高育齡人群政策知曉率和生殖健康知識水平。

13.2 咨詢指導

根據(jù)育齡人群處于不同時期的生理特點，結合個人具體情況，進行避孕方法知情選擇的咨詢服務，指導和幫助育齡人群自主和自愿地選擇適宜的免費避孕藥具。

指導和幫助育齡人群自主和自愿地選擇適宜的免費避孕藥具。

13.3 藥具管理

按照國家和省的有關規(guī)范，制定相應服務管理制度，配備人員負責藥具服務管理工作，明確責任分工。

制定相應服務管理制度，配備人員負責藥具服務管理工作，明確責任分工。

13.4 發(fā)放服務

1、科學合理編制免費避孕藥具需求計劃,按照育齡人群免費避孕藥具的實際需求，堅持“健全網(wǎng)絡，暢通渠道，保障供應，滿足需求，方便群眾，提高效益”，提供可及、易得和便捷的人性化服務。2、按規(guī)定上報藥具質(zhì)量信息報表。3、發(fā)放渠道暢通，按規(guī)定設置發(fā)放網(wǎng)點（城鎮(zhèn)達到1.2個/平方公里，農(nóng)村每個行政村至少1個），及時上報發(fā)放網(wǎng)點地址變更信息。4、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構門診配備避孕藥具展示發(fā)放柜。5、二代身份證發(fā)放機管理到位，在信息系統(tǒng)中及時注冊，有專人管理，故障及時維修。6、加強監(jiān)管，嚴禁國家免費發(fā)放的藥具流入市場，嚴禁醫(yī)療衛(wèi)生機構有償使用免費宮內(nèi)節(jié)育器。

1、按規(guī)定上報藥具質(zhì)量信息報表。2、發(fā)放渠道暢通，按規(guī)定設置發(fā)放網(wǎng)點（城鎮(zhèn)達到1.2個/平方公里，農(nóng)村每個行政村至少1個），及時上報發(fā)放網(wǎng)點地址變更信息。

13.5 隨訪服務

對現(xiàn)用免費避孕藥具的育齡人群提供隨訪服務，就藥具使用的正確性、適應性、避孕效果及副反應等結果進行跟蹤，并繼續(xù)給予適宜的指導服務。

對現(xiàn)用免費避孕藥具的育齡人群提供隨訪服務，并給予適宜的指導服務。

14.健康促進行動

14.1 組織管理

1、將健康促進行動列入年度目標責任制考核。2、考核內(nèi)容主要包括健康素養(yǎng)水平、15歲及以上人群煙草使用流行率等結局指標，并參考健康促進縣比例、公益廣告播出頻次、健康巡講覆蓋人群及重點疾病、重點領域、重點人群健康教育活動頻次等過程指標。

1、將健康促進行動列入年度目標責任制。2、內(nèi)容主要包括健康素養(yǎng)水平、15歲及以上人群煙草使用流行率等結局指標，公益廣告播出頻次、健康巡講覆蓋人群及重點疾病、重點領域、重點人群健康教育活動頻次等過程指標。

14.2 健康促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)建設

1、實施“將健康融入所有政策”策略，制定有利于居民健康的公共政策，多部門聯(lián)合開展健康行動。2、建成省級健康促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)。3、開展健康鄉(xiāng)鎮(zhèn)、健康村、健康單位、健康家庭等健康細胞工程建設，建立健康促進長效機制。

開展健康村、健康單位、健康家庭等健康細胞工程建設，建立健康促進長效機制。

14.3 健康科普

1、統(tǒng)一規(guī)劃設置健康教育專欄，針對季節(jié)變化級傳染病發(fā)病情況定期更換健康知識，增強居民健康意識。2、組織人員深入機關、企業(yè)、學校、社區(qū)、農(nóng)村開展健康巡講、講座。3、編制并發(fā)放健康教育手冊、折頁等宣傳資料。

協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展各種形式的健康科普宣傳，完成宣傳任務。

14.4 健康促進醫(yī)院和戒煙門診建設

協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展相關工作。完成衛(wèi)生院安排的工作任務。

14.5 重點疾病、重點領域和重點人群的健康教育

1、做好艾滋病、結核病等重點疾病防治，推進科學就醫(yī)、合理用藥、煙草控制、食品安全、職業(yè)病、婦幼保健等重點領域健康教育工作。

2、各鄉(xiāng)鎮(zhèn)繼續(xù)開展地方病等相關疾病的健康教育工作。

3、加強重點人群健康服務，開展針對婦幼、老年人、殘疾人、流動人口等重點人群的健康教育工作。

協(xié)助鄉(xiāng)鎮(zhèn)開展健康教育工作，完成各項健康教育任務。